Comprendre les maladies digestives

Symptômes

Brûlures remontant derrière le sternum, remontées acides dans la bouche. Il peut aussi se révéler de façon trompeuse : toux chronique, enrouement, gêne dans la gorge, douleurs thoraciques, érosions dentaires.

Le rôle de la fibroscopie

Elle est indiquée en cas de signes d'alerte (difficultés à avaler, amaigrissement, anémie, saignement), de symptômes qui persistent ou après 50 ans. Elle recherche une œsophagite ou un endobrachyœsophage, mais elle est normale chez plus de la moitié des patients souffrant de reflux.

pH-métrie et manométrie

Lorsque la fibroscopie est normale ou que les résultats sont à la limite, la pH-métrie des 24 heures est l'examen qui permet de confirmer ou d'écarter le reflux, et d'établir le lien entre les épisodes de reflux et les symptômes. La manométrie œsophagienne la complète : elle vérifie le fonctionnement de l'œsophage, recherche un autre trouble pouvant expliquer les symptômes et constitue un bilan indispensable avant toute chirurgie anti-reflux.

Le cabinet est le seul centre du Tarn à réaliser ces 2 examens sur place, à la Polyclinique du Sidobre.

Traitement

Perte de poids si nécessaire, dîner léger au moins 2 à 3 heures avant le coucher, surélévation de la tête du lit, arrêt du tabac ; traitement anti-acide à la dose minimale efficace. Une chirurgie anti-reflux peut être proposée à certains patients, après pH-métrie et manométrie.

Ce qu'il faut savoir

Dans 9 cas sur 10, il s'agit d'une hernie par glissement : la jonction entre l'œsophage et l'estomac remonte dans le thorax. Plus rarement, une partie de l'estomac « roule » à côté de l'œsophage : cette hernie par roulement justifie une surveillance plus attentive. L'âge, le surpoids, la grossesse, la constipation et les efforts de poussée répétés la favorisent.

Symptômes

Elle est souvent découverte par hasard et ne donne aucun symptôme. Lorsqu'elle favorise le reflux, elle peut provoquer des brûlures remontant derrière le sternum, des remontées acides, une toux ou un enrouement la nuit, une gêne thoracique après les repas.

Diagnostic

Elle est visible lors de la fibroscopie, en particulier en rétrovision. La manométrie œsophagienne en précise l'importance et la pH-métrie mesure le reflux associé.

Traitement

Une hernie sans symptôme ne nécessite aucun traitement. En cas de reflux : perte de poids si nécessaire, dîner léger au moins 2 à 3 heures avant le coucher, surélévation de la tête du lit, arrêt du tabac et, si besoin, un traitement anti-acide. La chirurgie est réservée aux hernies volumineuses, par roulement ou résistantes au traitement.

Causes

Le reflux gastro-œsophagien, souvent associé à une hernie hiatale, en est la cause principale. Plus rarement : œsophagite à éosinophiles, d'origine allergique, révélée par des difficultés à avaler ou des blocages alimentaires ; œsophagite médicamenteuse, due à un comprimé resté au contact de la paroi ; œsophagite infectieuse, notamment mycosique, chez les patients immunodéprimés.

Symptômes

Brûlures derrière le sternum, douleur en avalant, sensation de blocage des aliments, régurgitations. Certaines œsophagites restent pourtant silencieuses.

Diagnostic

La fibroscopie en fait le diagnostic et en mesure la sévérité selon la classification de Los Angeles, du grade A, le plus léger, au grade D. Des biopsies précisent la cause lorsque l'aspect n'est pas typique du reflux.

Traitement et suivi

Traitement anti-acide par inhibiteur de la pompe à protons pendant 4 à 8 semaines, associé aux mesures contre le reflux. Une œsophagite sévère (grades C et D) justifie une fibroscopie de contrôle afin de vérifier la cicatrisation et de rechercher un endobrachyœsophage, ou muqueuse de Barrett, qui impose une surveillance endoscopique régulière.

Pour éviter une œsophagite médicamenteuse : avaler les comprimés avec un grand verre d'eau, assis ou debout, et jamais juste avant de s'allonger.

Diagnostic

Par des biopsies réalisées lors d'une fibroscopie, qui permettent aussi d'étudier la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques, ou par un test respiratoire. Les anti-acides doivent être arrêtés 2 semaines avant un test.

Une bactérie qui résiste

Si sa fréquence a diminué ces dernières années, les cas difficiles de résistance aux antibiotiques restent nombreux. Les choses se compliquent encore lorsque le patient présente lui-même des allergies médicamenteuses, en particulier à la pénicilline, qui réduisent le choix des antibiotiques utilisables.

Un traitement à réussir du premier coup

C'est pourquoi la prise en charge doit être rigoureuse dès le départ : traitement guidé, autant que possible, par l'étude de la sensibilité de la bactérie, associations d'antibiotiques à large spectre, durée de 10 à 14 jours et prise scrupuleuse du traitement. Le succès est toujours contrôlé par un test respiratoire, au moins 4 semaines après la fin du traitement.

Les dossiers complexes

Chez les patients allergiques porteurs d'une bactérie multirésistante, le dossier est souvent discuté au niveau national, avec les centres experts, afin de définir le traitement le mieux adapté.

Causes

L'infection par Helicobacter pylori est la plus fréquente : cette bactérie favorise les ulcères et, à long terme, le cancer de l'estomac. Les autres causes sont la prise d'anti-inflammatoires ou d'aspirine, l'alcool, la gastrite auto-immune, qui peut entraîner une carence en vitamine B12, et le reflux de bile dans l'estomac.

Symptômes

Elle est souvent silencieuse. Elle peut se manifester par des douleurs ou des brûlures au creux de l'estomac, des nausées, une sensation de satiété rapide ou de ballonnement après les repas.

Diagnostic

Fibroscopie avec biopsies de l'antre et du corps de l'estomac, selon un protocole standardisé, pour rechercher Helicobacter pylori, une atrophie ou une métaplasie intestinale.

Traitement

Il dépend de la cause : éradication d'Helicobacter pylori par antibiotiques et anti-acide, dont le succès doit toujours être contrôlé par un test respiratoire au moins 4 semaines après la fin du traitement, sans anti-acide pendant les 2 semaines précédant le test ; arrêt des médicaments en cause ; apport de vitamine B12 en cas de gastrite auto-immune. Une gastrite atrophique ou une métaplasie intestinale étendue justifie une surveillance endoscopique.

La recherche d'Helicobacter pylori est recommandée chez les parents, frères, sœurs et enfants d'une personne atteinte d'un cancer de l'estomac.

Symptômes

Diarrhée, ballonnements, douleurs abdominales, amaigrissement, mais aussi des formes discrètes : fatigue, anémie par manque de fer, ostéoporose, aphtes à répétition, anomalies du bilan hépatique, troubles de la fertilité.

Un diagnostic à poser correctement

De nombreux troubles digestifs imitent très facilement une intolérance au gluten : il est donc important d'obtenir rapidement un diagnostic posé de façon rigoureuse. Il repose sur une prise de sang (anticorps anti-transglutaminase) puis sur des biopsies du duodénum réalisées lors d'une fibroscopie.

Ne supprimez pas le gluten avant la fin du bilan : le régime fausse les analyses et retarde le diagnostic.

Traitement

Régime strictement sans gluten et à vie, accompagné par une diététicienne. Les symptômes s'améliorent en quelques semaines ; un suivi permet de vérifier la cicatrisation de l'intestin et de corriger les carences.

Pourquoi agir vite

Une prise en charge rapide corrige les carences et prévient les complications à long terme, comme l'ostéoporose et, plus rarement, certains lymphomes de l'intestin.

Symptômes

Douleurs ou inconfort abdominal modifiés par l'émission des selles, ballonnements, diarrhée, constipation ou alternance des deux. Les symptômes évoluent par périodes et sont souvent majorés par le stress et certains aliments.

Un diagnostic d'exclusion

La colopathie fonctionnelle est un diagnostic d'exclusion : elle ne peut être retenue qu'après avoir écarté les autres causes possibles des symptômes, comme la maladie cœliaque, une maladie inflammatoire de l'intestin, une infection ou, selon l'âge et les signes associés, un cancer colorectal. Le bilan peut comprendre une prise de sang, un dosage de la calprotectine fécale et, si nécessaire, une coloscopie.

Signes d'alerte

Amaigrissement, sang dans les selles, fièvre, réveils nocturnes par la douleur ou la diarrhée, anémie, début des symptômes après 50 ans, antécédent familial de cancer colorectal ou de maladie inflammatoire de l'intestin : ces signes imposent des examens et ne doivent jamais être mis sur le compte d'une colopathie.

Prise en charge

Explications sur le mécanisme des symptômes, adaptation de l'alimentation (régime pauvre en FODMAPs encadré, fibres solubles), activité physique régulière, traitements ciblés sur le symptôme dominant et, si besoin, prise en charge du stress ou hypnose médicale.

Causes

Elle est le plus souvent fonctionnelle : transit trop lent, ou difficulté à évacuer les selles. Elle peut être favorisée par certains médicaments (antalgiques morphiniques, antidépresseurs, fer, calcium), une hypothyroïdie, un diabète ou une maladie neurologique.

Quand faire des examens

Une constipation d'apparition récente ou qui se modifie après 50 ans, du sang dans les selles, un amaigrissement, une anémie ou un antécédent familial de cancer colorectal imposent une coloscopie.

Prise en charge

La prise en charge est souvent difficile et dépend beaucoup de l'implication du patient dans la durée : les résultats viennent avec la régularité. Plusieurs solutions peuvent néanmoins être proposées et associées : fibres et hydratation, activité physique, horaires réguliers et bonne position aux toilettes (pieds surélevés), laxatifs doux adaptés, traitements spécifiques en cas d'échec et rééducation par biofeedback en cas de trouble de l'évacuation.

Bon à savoir

Les laxatifs dits stimulants ne doivent pas être pris au long cours sans avis médical. Une constipation ancienne et stable, sans signe d'alerte, n'est pas dangereuse, mais mérite d'être soulagée.

Ce qu'il faut savoir

Sa fréquence augmente avec l'âge : environ 30 % des personnes à 60 ans et plus de 60 % après 80 ans. En Europe, les diverticules siègent surtout sur le côlon sigmoïde, à gauche. Dans plus de 8 cas sur 10, ils ne donnent aucun symptôme et ne nécessitent ni traitement ni surveillance particulière.

Complications

La diverticulite, inflammation ou infection d'un diverticule, associe une douleur du bas-ventre à gauche, de la fièvre et parfois des troubles du transit : elle impose de consulter rapidement, le diagnostic reposant sur le scanner. L'hémorragie diverticulaire se traduit par l'émission brutale de sang rouge abondant par l'anus, généralement sans douleur : elle nécessite une prise en charge en urgence.

Prévention

Une alimentation riche en fibres (fruits, légumes, céréales complètes), une bonne hydratation et une activité physique régulière sont recommandées. Contrairement à une idée ancienne, il n'est pas nécessaire d'éviter les graines, les noix ou les pépins.

Après une diverticulite

Une coloscopie peut être proposée à distance de l'épisode, en particulier si aucune coloscopie récente n'a été réalisée, afin de s'assurer qu'aucune autre lésion n'explique les symptômes.

Ce qu'il faut savoir

Fréquents après 50 ans, les polypes ne donnent généralement aucun symptôme : c'est tout l'intérêt du dépistage. Leur risque dépend de leur taille, de leur nombre et de leur type, précisé par l'analyse au microscope.

Ablation

La grande majorité des polypes sont retirés pendant la coloscopie, sans douleur : à la pince pour les plus petits, à l'anse diathermique pour les plus grands. Les polypes volumineux peuvent nécessiter une technique de résection spécialisée, parfois en plusieurs temps.

Après l'ablation

Le résultat de l'analyse est transmis quelques jours après l'examen. Il détermine la date de la prochaine coloscopie de surveillance, généralement entre 3 et 10 ans selon le nombre, la taille et la nature des polypes, plus tôt après l'ablation de très gros polypes.

Les risques

Les complications sont rares : saignement, qui peut survenir jusqu'à 2 à 3 semaines après l'ablation, et exceptionnellement perforation. Elles sont détaillées dans la fiche d'information remise avant l'examen.

Les antécédents de polypes doivent être signalés à chaque nouvelle consultation : ils modifient le rythme de surveillance des années suivantes.

Signes d'alerte

Sang dans les selles, mélangé ou en fin d'émission ; modification récente et durable du transit ; douleurs abdominales inhabituelles ; anémie par carence en fer ; amaigrissement ou fatigue inexpliqués. Ces signes doivent toujours conduire à consulter, quel que soit l'âge.

Dépistage

Entre 50 et 74 ans, sans symptôme ni antécédent particulier : test immunologique de recherche de sang dans les selles, à réaliser chez soi tous les 2 ans, disponible auprès du médecin traitant, du pharmacien ou en ligne. Un test positif impose une coloscopie. En cas d'antécédent personnel ou familial de polype ou de cancer colorectal, ou de maladie inflammatoire de l'intestin, la coloscopie est proposée d'emblée.

Diagnostic

La coloscopie localise la tumeur et permet les biopsies qui confirment le diagnostic ; un scanner thoraco-abdomino-pelvien complète le bilan d'extension.

Traitement

Le traitement est décidé en réunion de concertation pluridisciplinaire, associant chirurgiens, oncologues, radiothérapeutes et gastro-entérologues. Il repose sur la chirurgie, associée selon les cas à une chimiothérapie et, pour le rectum, à une radiothérapie. Certains cancers très précoces peuvent être retirés par endoscopie.

À tout âge

L'âge de survenue est très variable : elle peut toucher les enfants comme les personnes âgées, y compris après 80 ans, avec une fréquence plus élevée chez l'adulte jeune.

Symptômes

Diarrhée prolongée, douleurs abdominales, amaigrissement, fatigue, fièvre ; parfois atteinte de l'anus (fissures, abcès, fistules) ou manifestations articulaires et cutanées.

Une urgence médicale

Une poussée de maladie de Crohn est une urgence médicale : une prise en charge rapide limite le risque de complications, comme le rétrécissement de l'intestin, les abcès ou les fistules. La coloscopie avec biopsies, l'imagerie (entéro-IRM) et parfois la vidéocapsule précisent l'étendue de l'atteinte.

Traitement

Corticoïdes lors des poussées, immunosuppresseurs, biothérapies ou petites molécules pour maintenir la rémission ; l'arrêt du tabac est essentiel, car il aggrave la maladie. Un suivi spécialisé régulier adapte le traitement à l'évolution.

Symptômes

Sang et glaires dans les selles, diarrhée, besoins urgents et répétés d'aller à la selle, parfois douleurs abdominales, fatigue et perte de poids. Elle débute le plus souvent entre 20 et 40 ans, mais peut survenir à tout âge.

Diagnostic

La coloscopie avec biopsies confirme le diagnostic et précise l'étendue et la sévérité de l'inflammation. Les analyses de sang et de selles, dont le dosage de la calprotectine fécale, aident ensuite à suivre l'activité de la maladie. Elle se distingue de la maladie de Crohn, l'autre grande MICI, qui peut toucher l'ensemble du tube digestif.

Traitement

Le traitement vise à obtenir puis à maintenir la rémission : dérivés salicylés (mésalazine) par voie orale, en suppositoires ou en lavements, corticoïdes lors des poussées et, si nécessaire, immunosuppresseurs, biothérapies ou petites molécules. Un suivi spécialisé régulier permet d'adapter le traitement à l'évolution.

Surveillance

Une RCH ancienne et étendue augmente le risque de cancer colorectal : une coloscopie de surveillance régulière est recommandée, en général à partir de 8 ans d'évolution, à un rythme adapté à chaque patient.

Une diarrhée avec du sang ou des glaires qui dure plus de quelques jours doit conduire à consulter.

Symptômes

Saignements rectaux, le plus souvent modérés mais répétés, pouvant entraîner une anémie ; besoins urgents, glaires, douleurs ou sensation d'évacuation incomplète.

Diagnostic

La rectoscopie ou la coloscopie montre des télangiectasies, petits vaisseaux dilatés et fragiles, responsables des saignements. L'examen permet aussi d'écarter une autre cause de saignement.

Traitement

Les formes légères relèvent d'un traitement local et de la régularisation du transit. Lorsque les saignements persistent, la coagulation au plasma argon, réalisée par endoscopie, détruit de façon ciblée les vaisseaux anormaux, sans contact avec la paroi. Quelques séances espacées sont parfois nécessaires ; le traitement est efficace dans la grande majorité des cas.

Bon à savoir

Les saignements après une radiothérapie ne doivent pas être attribués d'emblée à la rectite : une coloscopie reste nécessaire pour éliminer une autre lésion, notamment un polype ou un cancer.

Symptômes

Saignement rouge vif en fin de selle, sur le papier ou dans la cuvette ; sensation de grosseur ou d'extériorisation au niveau de l'anus ; démangeaisons ou suintement. Une douleur brutale avec une petite boule bleutée et dure au bord de l'anus évoque une thrombose hémorroïdaire, c'est-à-dire un caillot dans une hémorroïde externe.

Facteurs favorisants

Constipation et efforts de poussée, épisodes de diarrhée, grossesse et accouchement, station assise prolongée. Le terrain familial joue également un rôle.

Diagnostic

Il repose sur un examen proctologique en consultation, avec une anuscopie, rapide et peu gênante. Un saignement ne doit jamais être attribué aux hémorroïdes sans examen : une coloscopie est souvent nécessaire pour éliminer une autre cause, en particulier après 50 ans.

Traitement

Régularisation du transit par une alimentation riche en fibres et une bonne hydratation ; traitements locaux et médicamenteux lors des crises. Au cabinet, sans hospitalisation : ligature élastique ou sclérothérapie. Les formes évoluées peuvent relever d'une intervention chirurgicale, avec un avis chirurgical organisé sur place si nécessaire.

Une thrombose hémorroïdaire très douloureuse justifie une consultation rapide : appelez le secrétariat.

Symptômes

Douleur vive, à type de brûlure ou de déchirure, au passage des selles, qui peut persister de quelques minutes à plusieurs heures. Petit saignement rouge sur le papier ou à la surface des selles. La douleur entraîne une contraction réflexe du sphincter, qui entretient la fissure.

Causes

Elle survient le plus souvent après l'émission de selles dures, plus rarement d'une diarrhée. La contracture du sphincter anal diminue l'irrigation de la zone et freine la cicatrisation.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur un examen doux de la marge anale en consultation. Une fissure de siège inhabituel ou d'aspect atypique fait rechercher une autre cause, notamment une maladie de Crohn.

Traitement

Une fissure récente cicatrise le plus souvent en quelques semaines grâce à un traitement médical : régularisation du transit par des fibres et des laxatifs doux, hydratation, antalgiques, pommades cicatrisantes et, si besoin, relaxantes du sphincter. Une fissure chronique qui résiste au traitement peut relever d'une injection de toxine botulique ou d'une intervention chirurgicale, organisée sur place si nécessaire.

Un saignement anal ne doit jamais être attribué d'emblée à une fissure ou à des hémorroïdes : il doit être évalué par un médecin.

Pourquoi s'en préoccuper

Le plus souvent bénigne, elle peut évoluer chez certains patients vers une inflammation du foie, puis une fibrose, une cirrhose et, plus rarement, un cancer du foie. Tout l'enjeu est de repérer les patients à risque de fibrose.

Découverte

Souvent par hasard : prise de sang montrant des transaminases ou des gamma-GT élevées, ou échographie décrivant un foie « brillant ».

L'élastométrie hépatique

Indolore, sans injection et réalisée en quelques minutes au cabinet, l'élastométrie mesure la dureté du foie, reflet de la fibrose, et l'atténuation des ultrasons, reflet de la quantité de graisse. Associée aux scores sanguins, elle permet le plus souvent d'éviter une biopsie du foie et de suivre l'évolution dans le temps.

Traitement

Perte de poids progressive (5 à 10 %), activité physique régulière, alimentation de type méditerranéen, réduction de l'alcool et des boissons sucrées, contrôle du diabète, du cholestérol et de la tension artérielle. Le rythme du suivi dépend du degré de fibrose.